世界腎臟日（World Kidney Day）由國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和國(guó)際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合提議設(shè)立的，為每年3月份的第二個(gè)星期四。
2021年3月10日是第17個(gè)世界腎臟日。
糖尿病腎病（DKD）是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一， 現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。其臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），多無(wú)明顯癥狀，部分患者可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
糖尿病腎病的定義
DKD 是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值（UACR）華佗鎖精丸功效與作用≥30 mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1，且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。
糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前DKD通常是根據(jù)持續(xù)存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。在明確糖尿病作為腎損害的病因并排除其他原因引起慢性腎臟病的情況下，至少具備下列一項(xiàng)者可診斷為DKD：
排除干擾因素的情況下，在3~6 個(gè)月內(nèi)的3 次檢測(cè)中至少2 次UACR≥30 mg/g 或UAER≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。
eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1持續(xù)3 個(gè)月以上。
腎活檢符合DKD的病理改變。
早期篩查、診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，對(duì)降低心腦血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。
糖尿病腎病的篩查
首次篩查始于
?1型糖尿病診斷后5年
?2型糖尿病診斷確立后
?此后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變的篩查
篩查應(yīng)包括
? 尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：正常人UACR<30 mg/g。糖尿病患者在3-6個(gè)月重復(fù)檢查UACR，3次中有2次UACR≥30mg/g，而且排除影響因素（包括感染、發(fā)熱、心力衰竭、顯著高血糖、顯著高血壓等）所致者可診斷白蛋白尿（糖尿病腎病），UACR在30-300mg/g稱(chēng)為微量白蛋白尿（早期糖尿病腎病），此時(shí)尿常規(guī)蛋白定性常為陰性。UACR>300mg/g,稱(chēng)為大量白蛋白尿（臨床糖尿病腎病），此時(shí)尿常規(guī)可顯示有蛋白。所以說(shuō)尿常規(guī)蛋白陰性并不能排除早期糖尿病腎病。
? 血肌酐（計(jì)算eGFR）：血肌酐能較準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)受損華佗鎖精丸的情況，但非敏感指標(biāo)。人體腎臟的代償能力非常強(qiáng)大，腎臟損傷程度占到整個(gè)腎臟的一半以上（即腎小球?yàn)V過(guò)率下降大于50%）時(shí)，才會(huì)引起血肌酐升高，所以說(shuō)體檢時(shí)血肌酐水平正常并不代表沒(méi)有腎功能損害。臨床上要根據(jù)血肌酐水平結(jié)合患者年齡、性別、體重等估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）,評(píng)價(jià)慢性腎臟病（CKD）的分期情況。
糖尿病腎病的早期綜合干預(yù)措施有哪些？
1.運(yùn)動(dòng)
一方面，長(zhǎng)期、規(guī)律、適度的運(yùn)動(dòng)可減輕體重、控制血糖和血壓、改善脂質(zhì)代謝、提高生活質(zhì)量，有助于糖尿病腎病防治；另一方面，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善糖尿病腎病患者的心肺耐力、肌肉強(qiáng)度和健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎功能損害等。因此，運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病腎病患者尤為重要，建議患者根據(jù)自身情況進(jìn)行合理、規(guī)律、適度的體育鍛煉。
糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)估。運(yùn)動(dòng)類(lèi)型包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)以及靈活性訓(xùn)練。常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有步行、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、跳健身舞等。常見(jiàn)的抗阻運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目則包括仰臥起坐、俯臥撐、抬舉啞鈴、拉伸拉力器等。靈活性訓(xùn)練（如太極拳、廣場(chǎng)舞）在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的準(zhǔn)備階段和結(jié)束階段進(jìn)行，多與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合。每次運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)時(shí)間為 30～60 min，可根據(jù)糖尿病患者的個(gè)體狀況進(jìn)行調(diào)整。
運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面，建議糖尿病腎病患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻率則建議患者在增加日常體力活動(dòng)的基礎(chǔ)上，每周至少需要進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
此外，糖尿病腎病患者如出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)并就醫(yī)診治：
嚴(yán)重的胸悶、氣短、交談困難；
頭痛、頭暈、黑矇、周身無(wú)力；
嚴(yán)重心律失常；
胸、臂、頸或下頜等部位燒灼痛、酸痛、縮窄感；
運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉痙攣、酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、尿色加深等。
華佗鎖精丸多少錢(qián)一盒一盒多少顆2.減重與戒煙
研究表明減重（限制熱量攝入、增加運(yùn)動(dòng)等）可作為糖尿病腎病患者減輕肥胖或超重的輔助手段。吸煙是糖尿病腎病患者腎功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，減少吸煙或戒煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施。研究結(jié)果表明糖尿病患者吸煙量越大，糖尿病腎病患病率越高，而戒煙可降低糖尿病腎病患者的腎小球?yàn)V過(guò)率和尿白蛋白水平。
3.蛋白質(zhì)攝入
限制蛋白質(zhì)攝入是糖尿病腎病患者的一個(gè)重要治療手段，旨在幫助機(jī)體維持相對(duì)良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)減少過(guò)多廢物在患者體內(nèi)積聚，并盡可能緩解尿毒癥相關(guān)癥狀。蛋白質(zhì)攝入在糖尿病腎病患者飲食管理中具有重大意義。攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以從家禽、魚(yú)、大豆及植物蛋白等獲得的生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。
推薦糖尿病腎病患者在低蛋白飲食基礎(chǔ)上添加必需氨基酸或者不含氮的蛋白質(zhì)前體物質(zhì)如α-酮酸，以維持或改善糖尿病腎病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以達(dá)到延緩腎臟疾病進(jìn)展的目的。
4.限制鈉鹽攝入
高鹽攝入可增加進(jìn)展至腎衰竭、心腦血管疾病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。限制糖尿病腎病患者鈉鹽攝入可以降壓、降尿蛋白以及降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
推薦糖尿病腎病患者限制氯化鈉的攝入少于5.0 g/d，但應(yīng)注意個(gè)體化調(diào)整，同時(shí)注意適當(dāng)限制水的攝入，避免低鈉血癥的發(fā)生。
當(dāng)然，除了生活方式的管理外，還應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行控制血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制尿酸、降低蛋白尿等等。
出現(xiàn)下列信號(hào)，說(shuō)明糖尿病腎病加重了
顯性蛋白尿或者大量蛋白尿
早期糖尿病腎病，腎小球?yàn)V過(guò)膜輕度受損，小分子的微量白蛋白通過(guò)受損的濾過(guò)膜“漏”到尿中。隨著病情的加重，濾過(guò)膜嚴(yán)重受損，較多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中形成顯性蛋白尿或者大量蛋白尿。此時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+），24h尿蛋白定量往往超過(guò)0.3 g/d。
水腫
血液中大量蛋白從尿中丟失，久而久之華佗鎖精丸價(jià)格引起低蛋白血癥，當(dāng)血漿白蛋白低于30 g/L時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)水腫，常見(jiàn)于小腿、大腿、臀部等。特別嚴(yán)重的低蛋白血癥，以及腎功能下降后水鈉潴留，也會(huì)出現(xiàn)眼瞼、面部水腫。
高血壓
發(fā)生糖尿病腎病后，腎臟排鈉減少，水鈉潴留；同時(shí)，受損的腎臟會(huì)分泌一種物質(zhì)稱(chēng)腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)引起血管收縮，導(dǎo)致高血壓。糖尿病患者如果出現(xiàn)高血壓，或者原來(lái)的高血壓更高、更難以控制了，表示糖尿病腎病病情加重了。
尿量改變
正常成人夜間一般不排尿，如果習(xí)慣性的每晚起夜2次以上，或者夜間尿量超過(guò)一天總尿量的1/3，稱(chēng)夜尿增多。夜尿增多往往是腎小管損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的腎功能下降，腎臟排鈉、排水能力下降，還會(huì)出現(xiàn)尿量減少（日尿量少于700ml）、少尿（日尿量少于400ml）甚至無(wú)尿（日尿量少于150ml）。
血肌酐升高
血肌酐是蛋白質(zhì)的代謝廢物，主要通過(guò)腎臟排出體外。糖尿病早期，由于血糖導(dǎo)致的腎臟高濾過(guò)作用，血肌酐可能略有下降。但隨著腎小球逐漸破壞，腎臟的濾過(guò)能力逐漸下降，血肌酐會(huì)逐漸升高。血肌酐升高不是早期腎臟病的信號(hào)，而是嚴(yán)重腎臟病的信號(hào)。
貧血
成年男性血紅蛋白<120g/L，成年女性（非妊娠）血紅蛋白<110g/L就是貧血。正常腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，腎功能受損后，促紅素分泌減少，就會(huì)出現(xiàn)貧血，稱(chēng)腎性貧血，表現(xiàn)為面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無(wú)光澤等。一般來(lái)說(shuō)，腎小球?yàn)V過(guò)率小于60ml/min后才會(huì)出現(xiàn)腎性貧血。所以，貧血也是嚴(yán)重腎臟病的信號(hào)，而且貧血的嚴(yán)重程度常與腎功能減退的程度一致。
低血鈣、高血磷
維生素D經(jīng)過(guò)腎臟加工后才具有活性。而腎功能受損以后，活性維生素D缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會(huì)出現(xiàn)低鈣、高磷、骨質(zhì)疏松等一系列問(wèn)題。
腎臟萎縮
正常腎臟長(zhǎng)10cm，皮質(zhì)厚1.5cm，而且兩側(cè)大小一致。如果腎臟彩超發(fā)現(xiàn)腎臟長(zhǎng)徑＜9cm，或者腎皮質(zhì)＜1cm，表示腎臟萎縮了。
胃腸道癥狀
腎功能減退后，代謝廢物排出較少而在體內(nèi)蓄積，引起代謝性酸中毒，刺激胃腸道黏膜出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、慢性腹瀉等胃腸道癥狀。
皮膚瘙癢
腎功能減退后，磷排泄障礙，沉積在皮下引起皮膚瘙癢。嚴(yán)重者皮膚瘙癢難以忍受，皮膚被抓的滿(mǎn)是傷痕也難以解決。
糖尿病腎病，如何選擇降糖藥物？
1.具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物
SGLT2i：SGLT2i通過(guò)抑制近端腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收、促進(jìn)尿糖排泄而降低血糖。目前我國(guó)上市的SGLT2i包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，SGLT2i具有獨(dú)立于降糖之外的腎臟保護(hù)作用，能顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
GLP?1RA： GLP?1RA 以葡萄糖依賴(lài)的方式刺激胰島素分泌，同時(shí)具有延緩胃排空、抑制食欲和降低體重的作用。在以心血管事件為主要終點(diǎn)的研究中證實(shí)，GLP?1RA除了具有明確的心血管獲益外，還有額外的腎臟獲益。
2.其他降糖藥物
二甲雙胍：二甲雙胍是T2DM 首選降糖藥 物，主要以原形通過(guò)腎小管經(jīng)尿液排出，本身對(duì)腎臟沒(méi)有損傷。UKPDS研究證實(shí)二甲雙胍治療可使DM患者10年間全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27% ，近年來(lái)有研究表明，二甲雙胍還可降低DKD患者的全因死亡及腎臟復(fù)合終點(diǎn)（ESRD 或死亡）風(fēng)險(xiǎn) 。但DKD 患者在服用二甲雙胍期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)eGFR，并根據(jù)eGFR及時(shí)調(diào)整二甲雙胍的用量。
二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（ DPP?4i）： 目前國(guó)內(nèi)上市的DPP?4i包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀及阿格列汀。以心血管為主要終點(diǎn)的CARMELINA、TECOS和SAVOR?TIMI 53研究均顯示DPP?4i能顯著降低尿白蛋白。
胰島素促分泌劑：胰島素促分泌劑包括磺 脲類(lèi)（如格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等）和格列奈類(lèi)（如瑞格列奈、那格列奈等）。大部分磺脲類(lèi)藥物經(jīng)肝臟代謝后通過(guò)腎臟排出。由于磺脲類(lèi)藥物促進(jìn)胰島素分泌而增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，并盡量使用半衰期較短的制劑。
α?糖苷酶抑制劑：國(guó)內(nèi)上市的α?糖苷酶抑制 劑主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。這類(lèi)藥物在腸道發(fā)揮作用，僅很少量（1%~2%）吸收入血，一般對(duì)輕中度腎功能受損患者無(wú)影響，但隨著腎功能減低而血藥濃度增加。因此，當(dāng)eGFR<25 ml·min?1·（1.73 m2）?1時(shí)禁用阿卡波糖和米格列醇，eGFR<30 ml·min?1·（1.73 m2）?1時(shí)慎華佗鎖精丸多少錢(qián)一盒36粒用伏格列波糖。
噻唑烷二酮類(lèi)（TZD）： TZD類(lèi)主要包括羅格列酮和吡格列酮，大部分以原形或代謝產(chǎn)物通過(guò)膽道排泄，經(jīng)腎臟的清除可忽略。在輕至重度腎損害或血液透析患者中，TZD藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與腎功能正常者無(wú)顯著臨床差異，因此，在腎損害時(shí)不需要調(diào)整劑量。但由于TZD有增加水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上的患者禁用。
胰島素：推薦對(duì)所有妊娠期、青少年、兒童 DKD患者、T1DM患者和口服藥療效不佳或不能使用口服藥物的T2DM患者應(yīng)使用胰島素治療。由于腎功能不全和ESRD時(shí)胰島素降解及排出明顯減少，可能導(dǎo)致體內(nèi)蓄積 。因此，對(duì)于采用胰島素治療的T2DM合并DKD患者優(yōu)先選用短效或速效劑型 ，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖；空腹血糖高者，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療。一般在CKD G3~4期時(shí)胰島素用量減少25%，CKDG5期時(shí)需進(jìn)一步減少50% 。
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